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各種様式 ~ 労災保険特別加入関係

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  【留意事項】 
         (1)  一覧表のダウンロード欄に示された「PDF」「WORD」「EXCEL」のいずれかをクリックすると、該当する様式ファイルをダウンロードできます。 「DLページ」は、厚生労働省ホームページのダウンロードページへリンクしますので、そのページに記載された留意事項をよくお読みの上で、様式ファイルをダウンロードしてください。 
   (2)  ダウンロードしたファイルは印刷してご利用ください。特にOCIRで読み取る様式は、印刷位置が正確である必要がありますので、リンク先に記載された所定の設定を厳守願います。
 

 (3)

 「WORD」「EXCEL」のファイルの場合は、ダウンロードしたファイルに入力してから印刷できるものがあります。その場合、入力文字数が多すぎるなどのために、様式が崩れたり、入力した文字の一部が印刷できない場合がありますので、必ず印刷したものを確認し、必要に応じて修正をしてください。

   (4)  各様式の作成に万全を期していますが、その内容を保証するものではなく利用に基づく損害にも責任を負いかねますので、計算結果等については必ず検算・確認をお願いします。また、利用に関する個別のご相談や個々の動作環境に関するお問い合わせには応じかねます。
 

 

■ 労災保険の特別加入

 様 式

 ダウンロード

 記入例

 特別加入申請書(中小事業主等)

DLページ

   
 特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書(中小事業主等及び一人親方等)    
 特別加入申請書(一人親方等)     
 特別加入申請書(海外派遣者)     
 特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書(海外派遣者)     
 海外派遣に関する報告書     
 給付基礎日額変更申請書     
 特別加入除外理由書(就業実態のない事業主等) 

word

 

 

 特別加入申立書(非役員の家族従事者等) 

word

 

 

 特別加入時健康診断申出書 

word

PDF

 

■ 労災保険の特別加入保険料の納付

 様 式

 ダウンロード

 記入例

 第2種特別加入保険料申告書内訳

excel

   
 第2種特別加入保険料申告書内訳(宮城局組様式)

 excel 

   
 第2種特別加入概算保険料増額・減額訂正内訳書(宮城局組様式) 

 excel 

   
 第3種特別加入保険料申告内訳 

excel

   
 第3種特別加入保険料内訳名簿   

excel

   
 特別加入保険料算定基礎特例計算対象者内訳 

excel

   
 特別加入保険料算定基礎特例計算対象者内訳(事務組合用)

 excel 

   
 

 

(参考) 

  様式は次の厚生労働省ホームページからも直接ダウンロードできます。

   ・労働保険関係各種様式

   ・労災保険給付関係請求書等 

宮城労働局 〒983-8585 仙台市宮城野区鉄砲町1番地 仙台第4合同庁舎

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