各種様式 ~ 労災保険給付関係

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  【留意事項】 
         (1)  一覧表のダウンロード欄に示された「PDF」「WORD」「EXCEL」のいずれかをクリックすると、該当する様式ファイルをダウンロードできます。 「DLページ」は、厚生労働省ホームページのダウンロードページへリンクしますので、そのページに記載された留意事項をよくお読みの上で、様式ファイルをダウンロードしてください。 
   (2)  ダウンロードしたファイルは印刷してご利用ください。特にOCIRで読み取る様式は、印刷位置が正確である必要がありますので、リンク先に記載された所定の設定を厳守願います。
   (3)

 「WORD」「EXCEL」のファイルの場合は、ダウンロードしたファイルに入力してから印刷できるものがあります。その場合、入力文字数が多すぎるなどのために、様式が崩れたり、入力した文字の一部が印刷できない場合がありますので、必ず印刷したものを確認し、必要に応じて修正をしてください。

   (4)  各様式の作成に万全を期していますが、その内容を保証するものではなく利用に基づく損害にも責任を負いかねますので、計算結果等については必ず検算・確認をお願いします。また、利用に関する個別のご相談や個々の動作環境に関するお問い合わせには応じかねます。
 
 
■ 労災保険給付

様 式

ダウンロード

記入例

 療養(補償)給付たる療養の給付関係 各種様式

DLページ

   
 療養(補償)給付たる療養の費用の支給関係 各種様式    
 休業(補償)給付関係 各種様式    
 障害(補償)給付関係 各種様式    
 遺族(補償)給付及び葬祭料(葬祭給付)関係 各種様式    

 介護(補償)給付関係 各種様式

   
 年金・一時金・労災就学援護費関係 各種様式    
 二次健康診断等給付関係 各種様式    
 アフターケア委託費・通院費関係 各種様式    
 義肢等補装具費関係 各種様式    
 外科後処置関係 各種様式    
 訪問看護費用請求書関係 各種様式    
 未支給の保険給付・特別支給金給付支給請求書    
 傷病の状態に関する届    
 休業補償特別援護金支給申請書    
 厚生年金保険等の受給関係変更届    
 労働保険審査請求書

WORD 

PDF 

PDF

 

(参考) 

  様式は次の厚生労働省ホームページからも直接ダウンロードできます。

   ・労災保険給付関係請求書等 

宮城労働局 〒983-8585 仙台市宮城野区鉄砲町1番地 仙台第4合同庁舎

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